根據(jù)國(guó)家指令：今年綜合醫(yī)改試點(diǎn)省（區(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要率先推行“兩票制”，6月底前醫(yī)改試點(diǎn)省份都要出爐實(shí)施細(xì)則。2017年已經(jīng)過(guò)半，絕大多數(shù)省份紛紛響應(yīng)號(hào)召，陸續(xù)出臺(tái)了“兩票制”細(xì)則，規(guī)則各異。不少省份結(jié)合本地實(shí)際，制定出具有濃厚“地方特色”的實(shí)施方案！

二、“求同”之——各省間的默契相似規(guī)則

1、可視為生產(chǎn)企業(yè)的特殊情況

“上市許可人”可視為生產(chǎn)企業(yè)：吉林、天津、內(nèi)蒙古、山西、浙江、湖北、湖南、黑龍江(試劑)、甘肅、重慶、青海、安徽、江蘇、廣西、云南（流傳稿）、山東（流傳稿）

境內(nèi)總代可視為生產(chǎn)企業(yè)：吉林、重慶、廣西、云南（流傳稿）、寧夏（流傳稿）

全資子公司持股需超過(guò)50%：江蘇、廣東

2、可增加一票的特殊情況

 “因戰(zhàn)略合作發(fā)生產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移的產(chǎn)品”可增加一票：天津、內(nèi)蒙古、甘肅、江蘇、浙江、山東（流傳稿）

 “基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”允許增加一票：青海、甘肅、廣東

3、配送的特殊情況

允許委托配送：云南（流傳稿）、吉林、天津、廣西、四川、海南、青海、安徽。但其中有云南（流傳稿）、吉林、天津、四川、海南、安徽規(guī)定流通企業(yè)與配送企業(yè)相互之間不得發(fā)生購(gòu)銷(xiāo)行為。

藥品配送的選擇方面，嘗試由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行逆向遴選而非生產(chǎn)企業(yè)指定：陜西、吉林

 4、探索推行“一票制”

福建：目前基礎(chǔ)輸液采購(gòu)要求一票制。

山東（流傳稿）：在試點(diǎn)城市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大、市場(chǎng)供應(yīng)渠道簡(jiǎn)單的藥品實(shí)行“一票制”。

5、在耗材/檢驗(yàn)試劑領(lǐng)域推行

 福建：明確規(guī)定自2017年1月1日起，不執(zhí)行藥品和耗材“兩票制”的，納入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”。由省內(nèi)城市三明牽頭的“三明聯(lián)盟”內(nèi)所有成員的藥品耗材，供貨模式均實(shí)行兩票制。

 陜西：高值耗材先行，逐步推廣至全部醫(yī)用耗材范圍內(nèi)。

 青海：前期發(fā)布過(guò)一般醫(yī)用耗材的“兩票制”通知，強(qiáng)調(diào)要實(shí)行“兩票制”。后期的實(shí)施細(xì)則要求在藥品和耗材領(lǐng)域?qū)嵤�“兩票制”�?/p>

 黑龍江：省內(nèi)首批參加檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的118家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先實(shí)行檢驗(yàn)檢測(cè)試劑（包括與臨床檢驗(yàn)相關(guān)的耗材）采購(gòu)兩票制。

 山東（流傳稿）：醫(yī)用耗材采購(gòu)工作將根據(jù)藥品兩票制試行情況擇期參照?qǐng)?zhí)行。

 遼寧：曾在《遼寧省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)檢測(cè)試劑陽(yáng)光采購(gòu)實(shí)施方案》表明要按照國(guó)家相關(guān)要求，推行醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑配送“兩票制”，鼓勵(lì)實(shí)施“一票制”。

雖然很多省（市）執(zhí)行的“兩票制”方案與國(guó)家版本不盡相同，但“抱團(tuán)”的力量不可小覷。另外最近國(guó)家頻繁召開(kāi)相關(guān)溝通座談會(huì)，“兩票制”政策進(jìn)行調(diào)整的可能性很大，備受業(yè)內(nèi)關(guān)注的“第一票的界定”（上市許可人、國(guó)內(nèi)總代）、“是否增加第三票”等諸多爭(zhēng)議或都將塵埃落定。

三、“存異”之——五花八門(mén)的特色推行細(xì)則

隨著兩票制文件的密集出臺(tái)，根據(jù)各省細(xì)則的差異，業(yè)界流傳出一個(gè)新慣口：“江蘇最聰明，浙江最給力，上海最扶強(qiáng)，重慶最爭(zhēng)議，福建最成熟，廣東最嚴(yán)謹(jǐn)，甘肅最接地氣，山西最嚴(yán)峻，貴州最中立，海南最寬松……”華招特此作出趣味解讀，深度剖析這些省份何以被冠上行業(yè)之“最”的稱(chēng)號(hào)。

1、【最聰明】——江蘇省

體現(xiàn)點(diǎn)——省內(nèi)零差率調(diào)撥藥品一次可不視為一票+銷(xiāo)售本企業(yè)藥品且唯一一家商業(yè)公司可視為生產(chǎn)企業(yè)。

也就是說(shuō)江蘇的藥品省代公司可通過(guò)生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行“收購(gòu)或控股”的方式，成為生產(chǎn)企業(yè)，這樣一來(lái)，給正在轉(zhuǎn)型的企業(yè)留足了空間。

值得一提的是，與之前的征求意見(jiàn)稿相比，正式稿刪除了“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)在醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)檢測(cè)試劑集中采購(gòu)中推行”。那么至于到底是否執(zhí)行耗材試劑“兩票制”是個(gè)未知數(shù)，至少在近期內(nèi)，江蘇全省范圍內(nèi)的耗材、試劑兩票制是不計(jì)劃搞了。

2、【最給力】——浙江省

體現(xiàn)點(diǎn)①——流通集團(tuán)型企業(yè)在銷(xiāo)售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品可視為生產(chǎn)企業(yè)。

如果流通企業(yè)承運(yùn)其他廠(chǎng)家的藥品，那么流通企業(yè)就是流通企業(yè)；如果流通企業(yè)銷(xiāo)售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品，那么流通企業(yè)同時(shí)也是生產(chǎn)企業(yè)。如此規(guī)定之下，實(shí)現(xiàn)“兩票制”與“一票制”之間的靈活轉(zhuǎn)換。雖然浙江省已明確表態(tài)暫不實(shí)行“一票制”，但此規(guī)定為其“三流合一”平臺(tái)日后或可實(shí)行“一票制”奠定基礎(chǔ)。

體現(xiàn)點(diǎn)②——改革完善由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)的遴選機(jī)制，統(tǒng)一基藥和非基藥配送企業(yè)確定辦法，逐步推進(jìn)全區(qū)域、全品種、無(wú)盲點(diǎn)配送。

從配送方面完善了藥品采購(gòu)機(jī)制建設(shè)。

3、【最扶強(qiáng)】——上海市

體現(xiàn)點(diǎn)——大型流通企業(yè)率先執(zhí)行+支持大型流通企業(yè)到本地開(kāi)展藥品配送工作。

身為國(guó)內(nèi)一線(xiàn)大城市，各方面都要“力爭(zhēng)上游”。優(yōu)勝劣汰的法則讓強(qiáng)者更強(qiáng)，弱者被淘汰。

4、【最爭(zhēng)議】——重慶市

體現(xiàn)點(diǎn)——藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票。 

重慶市在“可不視為一票”的規(guī)定上，尤為寬松（鎮(zhèn)江和連云港兩市規(guī)定如出一轍），但其發(fā)布細(xì)則是在國(guó)家版“兩票制”之前，且其也有相關(guān)說(shuō)明，會(huì)根據(jù)國(guó)家版本的進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，所以爭(zhēng)議頗大。但鑒于該方案為試行方案，日后可能還會(huì)作修改，最終能否實(shí)施還是未知。

5、【最成熟】——福建省

體現(xiàn)點(diǎn)——國(guó)內(nèi)第一個(gè)執(zhí)行“兩票制”的省份

自2014年6月26日，福建就開(kāi)始實(shí)行“兩票制”政策。作為“領(lǐng)頭羊”，福建可是做足了榜樣的作用——明確規(guī)定自2017年1月1日起，不執(zhí)行“兩票制”的，納入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”。真是“一言不合就拉黑名單”。其省內(nèi)成員，三明市也復(fù)制了福建省的“兩票制”，并在三明聯(lián)盟內(nèi)推廣。

6、【最嚴(yán)謹(jǐn)】——廣東省

體現(xiàn)點(diǎn)①——明確全資子公司必須為持股50%以上，即絕對(duì)控股+以上持股只認(rèn)定生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)總部在配送企業(yè)所占股份。

同樣的，還有江蘇省。兩省在界定可視為生產(chǎn)企業(yè)的情況時(shí)，都要求控股公司持股50%以上。兩省都為醫(yī)藥大省，因而在制定方案上都十分謹(jǐn)慎。在絕對(duì)控股的基礎(chǔ)上，明確是總部而非集團(tuán)內(nèi)其他成員所占股份，文字更加嚴(yán)謹(jǐn)。

7、【最接地氣】——甘肅省

體現(xiàn)點(diǎn)——全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分階段實(shí)施。

甘肅省規(guī)定：醫(yī)改試點(diǎn)城市須于2017年6月30日前制定實(shí)施細(xì)則，率先推行；其他市州按照全省部署結(jié)合實(shí)際積極穩(wěn)妥推進(jìn)；全省三級(jí)公立醫(yī)院須于2017年10月1日起全面貫徹落實(shí)“兩票制”；全省二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)須于新一輪藥品集中采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果執(zhí)行起全面落實(shí)“兩票制”，2018年底前落實(shí)到位。可謂不溫不火，穩(wěn)步推進(jìn)。

8、【最嚴(yán)峻】——山西省

體現(xiàn)點(diǎn)①——不得委托科技公司、咨詢(xún)公司等非藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)推廣銷(xiāo)售藥品。

山西省明確規(guī)定不得向這類(lèi)企業(yè)支付費(fèi)用變相“洗錢(qián)”和增加藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)。嚴(yán)厲打擊“偽CSO”。

體現(xiàn)點(diǎn)②——對(duì)于特殊情況，緊急處理之后一周內(nèi)按機(jī)構(gòu)管理權(quán)限向同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)備案+發(fā)改委加強(qiáng)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的價(jià)格管理，嚴(yán)肅查處價(jià)格違法行為。

對(duì)于緊急情況處理完畢后的備案時(shí)間限制有明確規(guī)定，對(duì)于特殊藥品的管理也不放松。看來(lái)“蒙混過(guò)關(guān)”在山西省是行不通的。

9、【最直接】——貴州省、新疆區(qū)

體現(xiàn)點(diǎn)——直接轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家版 “兩票制”文件。

相較而言，貴州的推行誠(chéng)意更大一些：6月，貴州發(fā)布了省藥品生產(chǎn)流通政策征求意見(jiàn)函，明確兩票制執(zhí)行時(shí)間最遲不得超過(guò)省級(jí)新一輪藥品集中招標(biāo)采購(gòu)目錄執(zhí)行時(shí)間。

10、【最寬松】——海南省

體現(xiàn)點(diǎn)——每個(gè)藥品，全國(guó)僅限1家商業(yè)公司，生物制品除外。

這一規(guī)定極大的放寬生產(chǎn)企業(yè)的認(rèn)定范圍，多種藥品可交給多個(gè)代理商，那么就形成多個(gè)生產(chǎn)企業(yè)。上述對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的界定，從目前各省出臺(tái)的政策來(lái)看可以說(shuō)是最寬松的

另外，海南和上海一樣扶持大型流通企業(yè)，其在文件中也提到了“支持網(wǎng)絡(luò)體系全、質(zhì)量信譽(yù)好、配送能力強(qiáng)的大型藥品流通企業(yè)到我省開(kāi)展藥品配送工作”。

11、【最省事】——山東省

體現(xiàn)點(diǎn)——對(duì)于兩票制執(zhí)行方案實(shí)施后一年內(nèi)，無(wú)違反兩票制規(guī)定的行為，嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)上藥品采購(gòu)政策、藥品配送率達(dá)到95%以上，無(wú)違反法律法規(guī)規(guī)定的其他行為的流通企業(yè)，實(shí)行兩票制免檢政策。首次免檢期暫定一年，免檢期內(nèi)發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為的，取消免檢資格。 

免檢是一項(xiàng)能有效避免重復(fù)手續(xù)、簡(jiǎn)化工作流程的體貼政策，對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)益處頗多。但這也意味著名單的制定會(huì)很?chē)?yán)格，能夠入圍的企業(yè)必定是“高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求”的。

12、【最中規(guī)中矩】——河北、四川、遼寧、江西、黑龍江

上述五個(gè)省份所出臺(tái)的“兩票制”文件在票的界定、可視為生產(chǎn)企業(yè)等方面與國(guó)家版的“兩票制”文件相比并無(wú)太多變化。

來(lái)源：華招器械網(wǎng)